一、引言

　　2020年11月2日，国家医疗保障局（“医保局”）正式发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（“《指导意见》”），该《指导意见》的出台标志着“互联网+”医疗服务正式纳入医保支付进入全国范围及实操阶段。本篇文章将先对我国的基本医疗保险制度内容进行简要介绍并对线下医疗服务医保支付相关政策进行总结分析，后就《指导意见》的出台背景、重点内容进行相应解读，并为“互联网+”医疗服务机构提供应对建议。

二、中国基本医疗保险制度简介

　　中国基本医疗保险制度在中国社会保障体系中的地位如下：

（图一：中国社会保障体系简图）

　　如上图所示，我国基本医疗保险制度主要由三大部分构成：第一，1998年12月14日《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》标志着1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度（“职工医保”）；2003年1月16日《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》标志着2003年开始建立新型农村合作医疗保险制度（“新农合”）；2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和2008年10月25日《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》标志着2007年开始试点、2009年开始全面建立城镇居民基本医疗保险制度（“居民医保”）。根据2010年10月28日全国人大常委会颁布的《社会保险法（2018修正）》，基本医疗保险制度属于基本养老保险制度、失业保险制度、工伤保险制度等在内的五大社会保险制度之一。

三、线下医疗服务医保支付相关政策梳理

(一) 我国基本医疗保险制度内容

（图二：我国基本医疗保险制度内容简图）

1. 不同类型基本医保的覆盖范围、资金筹集、缴纳基数、报销比例概述

　　职工医保、居民医保、新农合的覆盖范围、资金筹集、缴纳基数、报销比例等对比如下：

2. 其他基本医保内容

2.1  医保定点机构

　　医保定点机构包括医保定点医疗机构和医保定点零售药店（“医保定点机构”）。医保定点机构资格的获取需根据原劳动和社会保障部（“劳保部”）于1999年4月26日出台的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和1999年5月11日出台的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定的条件和程序向医保经办机构（即医保局）申请医保定点资格，经审查后确定颁发医保定点机构证书。

2.2  医疗服务协议

　　此外，为了明确医保经办机构和医保定点机构双方权利和义务，有效考核医保定点机构医疗服务质量和结算医保费用，根据劳保部2000年1月5日出台的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》和2003年5月14日出台的《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》，医保定点机构需与医保经办机构签署医疗服务协议。如果医保定点机构存在违反前述服务协议行为，根据《社会保险法（2018修正）》第87条，将被予以“退回骗取的社保金，罚款，解除服务协议，以及吊销责任人员执业资格”等行政处罚及处理措施。

2.3  基本医保待遇

　　患者享受基本医保待遇需要依法满足如下三个条件：

　　第一， 患者属于基本医保覆盖和参保人群，且依法连续缴纳相应比例基本医保费用。

　　根据中央广播电视总台经济之声《天下财经》报道，国家医保局相关负责人2020年10月30日在接受总台央广记者专访时透露，“十三五”期间（2016-2020年），我国基本医疗保险参保人数达到13.5亿人，参保率稳定在95%以上[4]。由此可见，我国目前基本实现了医保的广覆盖。但参保人群还需依法连续缴纳个人承担部分的医保费用，以保证持续为参保人员。

　　第二， 患者需至医保定点医疗机构就诊或至医保定点零售药店购买药品。

（图三：线下医保定点机构医保待遇简图）

　　第三， 患者的就诊项目、医疗服务设施费用或购买的药品属于基本医保目录部分或全部覆盖的范围。

　　中国基本医疗保险目录包括三项，具体目录名称和对应参考文件等可参阅下表：

（图四：上海市医保药品患者医保核销流程图）

(二) 中国基本医疗保险制度改革新动向政策总结

　　自2015年以来，我国基本医保制度进行了相应改革，主要政策动向可以归结为以下5点：

1.定点医疗机构资格审批取消，民营和公立医疗机构资格申请公平、自由竞争

　　前述文件明确了对符合医保定点相关规定的社会资本举办的医药机构，按程序将其纳入基本医疗保险定点服务范围，签订服务协议进行管理。简化了定点医药机构的确定环节，有利于各级各类以及不同所有制的医疗机构公平、自由竞争，推动机构申请医保定点的进程。

2.整合城乡居民基本医疗保险制度

　　2016年1月3日，国务院颁布并实施《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发【2016】3号），整合六项基本制度，包括统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保险待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，为后续集中管理机构的建立和跨省、互联网结算提供了重大便利。

3.推进城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医联网结报工作

　　2017年4月11日，原国家卫计委发布《关于加快推进城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报工作的通知》，要求成立省级结算机构并开设账户，收到其他省份结算机构或医疗机构的垫付资金申请后，按协议规定及时拨付回款，并上报回款进度。

4.国务院直属机构医保局成立，国家重视医疗保障

　　2018年3月13日，国务院出台《关于国务院机构改革方案的说明》，并于2018年03月24日发布《国务院关于机构设置的通知》（国发〔2018〕6号），整合相关部门医保职责组建国家医保局作为国务院直属机构，并明确其医保相关职责，表明了国家对于基本医保落地执行的重视。

5. 推进线下医保定点机构“互联网+”医保结算和门诊费用跨省直接结算

　　2018年4月25日，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）（“《意见》”），加快医疗保障信息系统对接整合，实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享，逐步拓展在线支付功能，推进“一站式”结算[11]。继续扩大联网定点医疗机构范围[12]，以及大力推行医保智能审核和实时监控，将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，严格医疗行为和费用监管[13]。《意见》为后续《指导意见》支付工作的落地奠定了技术基础和监管参考。

2020年9月28日，国家医保局、财政部出台《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（“《通知》”），规定了异地就医门诊费用结算流程和待遇政策。该《通知》为《指导意见》探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算提供了参考。

四、《指导意见》出台背景和重点内容解读

　　“互联网+”医疗服务纳入医保并非全新的政策，因《指导意见》落实了资格申请、协议签署、报销范围以及结算对象等方面的具体措施，与以往文件相比，内容更加完整、全面，由此具有重大的实践意义。本文以下对《指导意见》出台背景和重点内容予以相应解读。

(一) 《指导意见》出台背景

　　根据我国以往颁发的相关文件，笔者认为《指导意见》的出台背景可归结为确定根基、框架规划以及加速落地三个阶段：

　　除国家出台的文件外，在《指导意见》出台前，江苏省[14]、北京市[15]、上海市[16]、武汉市[17]、天津市[18]等省市也出台了相应文件或措施，明确将“互联网+”医疗服务全部或部分纳入医保支付范围。值得注意的是，早在2017年3月，互联网医疗先行城市银川市下发《银川市互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法（试行）》，将网上门诊统筹就医的医疗费用，纳入医保报销，实现了互联网医院用医保个人账户支付；2018年5月，乌镇互联网医院已被纳入市基本医疗保险定点机构，市内参保职工在乌镇互联网医院就诊实现了医保报销[19]。地方文件和实操经验为《指导意见》的发布奠定了地方实践基础。

(二) 《指导意见》重点内容解读

　　《指导意见》明确的“互联网+”医疗服务医保支付结算要求（如资金总额预算、医保费用监管、门诊费用异地结算等），原则上与线下定点机构一致。由此，前述对于中国基本医保制度梳理，有利于本文以下对于《指导意见》重点内容的理解。但提请注意的是，基于“互联网+”医疗服务的独特属性，线上医保支付的机构资格和条件、支付范围等和线下医保定点机构稍有区别。本文以下将对“互联网+”医疗服务医保支付资格和条件、支付范围、结算要求进行具体解析。

1. “互联网+”医疗服务医保支付资格和条件

1.1 资格

　　《指导意见》明确规定了“互联网+”医疗服务协议管理的范围，包括两类：第一类是已经开展“互联网+”医疗服务的医疗机构。可以通过其依托的实体医疗机构，自愿向所在统筹地区医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。第二类是实体医疗机构为非定点医疗机构。可在申请签订医保定点协议的同时，一并申请“互联网+”医疗服务补充协议[20]。

　　2020年10月23日，北京市医保局确定将达到开通“互联网+”医保服务条件的首都儿科研究所附属儿童医院、北京市垂杨柳医院等2家定点医疗机构纳入北京市基本医保“互联网+”医保服务协议管理，签订《<北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书>“互联网+”医保服务补充协议》，自2020年10月24日起为参保人员提供市内基本医保“互联网+”医保服务[21]。首都儿科研究所附属儿童医院等即为《指导意见》中明确的第一类医疗机构。

1.2  条件

　　申请“互联网+”医疗服务医保补充协议的医疗机构应具备以下基本条件[22]：

2. “互联网+”医疗服务医保支付范围

2.1 确定机构

　　考虑到地方医疗发展水平、常见疾病类型以及医保政策的差异性，《指导意见》要求地方医保管理部门，根据当地医保政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付范围[23]。

2.2 支付范围

　　《指导意见》明确了医保支付的范围[24]，包括：

　　如上图可知，前述的医保支付的复诊和药品费用、疾病项目范围实际上比照了线下医保项目或支付政策，同时还秉承了线下医保覆盖项目所要求的基础性和必要性原则。

3. “互联网+”医疗服务医保费用结算要求

3.1  医保结算对象

　　《指导意见》对医保结算的对象作出明确规定[25]，包括以下两类：

3.2 纳入总额预算

　　“互联网+”医疗服务的定点医疗机构，其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理，但其总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用[26]。该点体现了“互联网+”医疗服务对实体定点医疗机构的依赖性。

除“互联网+”医疗服务医保费用预算具有从属性外，其“互联网+”医疗服务定点退出机制也具有从属性，如实体定点机构被中止或解除协议的，提供“互联网+”医疗服务的补充协议同时中止或解除；但提供“互联网+”医疗服务的医疗机构被中止或解除协议的，医保经办机构会依据实体定点协议的约定，再决定是否中止或解除相应定点协议[27]。

3.3 费用结算监管

　　由于近几年医保结算费用中药械/医疗服务项目费用虚高、提供虚假病历报销、参保人员联合医保定点机构或经办人员骗保等案件频发，《指导意见》还提出了“互联网+”医疗服务医保支付监管措施，包括：医保经办机构综合运用大数据、互联网等技术手段，使用医保智能审核监控系统对“互联网+”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时监管[28]，以及严厉打击“互联网+”医疗服务中的欺诈骗保行为[29]等。

五、思考与总结

　　在我国全面推行健康中国和基本医保制度改革惠及全民战略下，为了向全体国民提供全方位、全周期、可负担的健康服务，加强医疗服务与互联网的深入应用进行融合，优化医疗服务流程和患者的就医体验，让“互联网+”医疗服务成为时代发展的必需选择。

　　为了调动医保患者线上就医积极性以及体现国家基本医保的惠民性，医保局从国家层面出台《指导文件》，对“互联网+”医疗服务医保支付方式进行明确规定，有效促进了“互联网+”医疗服务模式的“规范”和“创新”。同时，有力推动了“互联网+”医疗服务机构的发展与转型，比如，对于线下已获得医保定点资格的机构，可延伸线上医疗服务，争取纳入地方医保“互联网+”医保服务协议管理；对于线下准备申请医保定点资格的机构，可在申请签订医保定点协议的同时，一并申请“互联网+”医疗服务补充协议，以争取获得“互联网+”医疗医保支付资格。

　　此外，《指导意见》要求互联网+”医疗服务定点机构完善医院信息系统管理和实现医保信息系统互通、规范互联网医疗服务质量和医疗安全，以应对医保监管机构对医保基金使用和医疗服务的信息化监管，有利于提升我国“互联网+”医疗服务质量和医保基金使用效率，最终保障人民群众切身利益。