为解决严重危及生命疾病的临床治疗需求，加速推进相关医疗器械的审评、审批，2019年12月20日，国家药品监督管理局发布了《医疗器械附条件批准上市指导原则》（以下简称“《原则》”）。这是继《医疗器械应急审批程序》、《医疗器械优先审批程序》、《创新医疗器械特别审查程序》后，医疗器械主管部门拟拉动并加快医疗器械审批程序“第四驾马车”启动的重要标志，也是2018年4月25日发布的《临床急需医疗器械附带条件批准上市的基本原则》（征求意见稿）（下称“《征求意见稿》”）的最终确认稿。我们就《原则》的特点及其相对《征求意见稿》的修改之处归纳评析如下：
一 附条件批准程序的适用范围及优势优先审批程序规定可以申请实施优先审批的医疗器械范围，包括“临床急需，且在我国尚无同品种产品获准注册的医疗器械。”；《原则》规定可申请附条件批准上市的医疗器械范围为“治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段疾病的医疗器械”。经比较可以发现，后者所规定的医疗器械范围包含于前者范围，且《原则》所涉及医疗器械范围更为狭窄，具体器械所涉疾病属于“危及生命、无有效治疗手段的疾病”。如拟申请注册的医疗器械仅符合优先审批程序的要求，则对该器械的注册申请按照接收时间单独排序，优先进行技术审评；一旦拟申请注册上市的医疗器械被认定属于《原则》所规定的范围，符合《原则》所规定的要求，注册人可在完成临床试验前申请附条件批准注册，向技术审评机构沟通交流并确定临床试验数据要求、可合理评估或者判断其临床获益的标准、临床试验的设计及其他内容，并可在临床试验方案设计时将替代指标纳入研究设计。从可附条件批准上市的论证、所附条件的设立，到上市后数据的收集，附条件批准程序对该医疗器械临床试验的要求相较于一般程序将更具灵活性。优先审批程序相当于给医疗器械注册人买了一张主题乐园的优先通行票，从而减少了注册审评、审批的排队时间，而附条件审批程序则类似于“抢跑”，通过变通临床试验要求，实现抢先上市。
二 条件批准程序的要求及特点
在为附条件审批程序提供更高灵活性的同时，为保障拟注册医疗器械的安全性及有效性，除医疗器械注册申请所应符合的一般要求外，《原则》对拟注册医疗器械提出了更多具有针对性的要求及限制：
（1）原则上，要求充分考虑医疗器械上市后预期收集的数据与上市前已收集的数据之间的平衡性，综合评估产品的风险受益，上市前已收集的数据能够证明拟注册医疗器械已显示疗效并能合理预测或者判断其临床价值；
（2）所需临床试验资料上，除一般注册程序中应提交的临床试验方案、伦理委员会意见、受试者知情同意书（文本）、临床试验报告等外，还应提交必须接受治疗的情况说明，以论证其通过附条件批准程序上市的必要性；
（3）注册证有效期上，附条件批准上市的医疗器械注册证有效期与注册证注明的附带条件的完成时限一致。附条件批准上市的医疗器械注册证在附带条件完成时限结束后，是否可以申请延续注册；延续注册后是否仍有上市批准附带条件的要求；延续注册后附带条件完成时限是否相应延长等问题仍需等待相关部门进一步加以解释或相关配套文件加以阐明；
（4）产品标签说明上，注册人应当在其中提示产品风险；
（5）上市后检测上，注册人有义务在按注册证载明附带条件要求获取的相关证据表明风险大于受益，或经再评价不能证明产品的安全性和有效性的情形下，主动申请注销医疗器械注册证。
三 后两稿对附条件批准程序规定的变化
较2018年4月25日发布的《征求意见稿》，《原则》在确认保留了完成临床试验前申请附条件批准、沟通交流、替代指标等机制外，作了较大面积的删改，主要体现在：
（1）《征求意见稿》曾明确临床急需医疗器械附带条件批准上市的注册审批可参照《医疗器械优先审批程序》和《创新医疗器械特别审批程序（试行）》执行，而《原则》中并未明确附条件批准上市的注册审批程序；
（2）《征求意见稿》规定在完成所有注册证注明的附带条件后，申请人可申请取消附带条件，附带条件完成时限一般不能超过现行相关法规要求的一个产品注册周期，而《原则》规定附条件批准上市的医疗器械注册证有效期与注册证注明的附带条件的完成时限一致；
（3）《征求意见稿》明确了医疗器械监管机构可撤销已经批准的临床急需医疗器械附带条件上市许可的七种情形，而在《原则》中，仅规定了注册人应当及时主动申请注销医疗器械注册证的两种情形；
（4）《征求意见稿》规定了境外已上市的治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段疾病及公共卫生方面等急需临床的医疗器械，可依据《接受医疗器械境外临床试验数据技术指导原则》接受符合要求的境外临床试验数据，而《原则》并未对是否接受境外临床试验数据加以明确；
（5）《征求意见稿》明确了各类临床急需医疗器械的审评部门，而《原则》并未对此作出任何规定。《原则》在《征求意见稿》的基础上删除了“管理程序和要求”一章。
我们理解，上述删改未必系对《征求意见稿》中被删除内容的完全否认，《征求意见稿》中规定具体程序及实质要求，并不一定适合放在“指导原则”内，其可能将在针对附条件批准程序相关后续配套文件中加以规定。
结语国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心2019年度共公布37个医疗器械获得创新医疗器械资格认定进入特别审批程序，另有14个医疗器械被纳入医疗器械优先审批程序。我们可以展望在医疗器械注册“第四驾马车”开启后，将会有更多符合条件的医疗器械通过审评、审批快车道。目前，《原则》还仅属针对附条件审批程序的指导性、原则性文件，就医疗器械附条件批准程序的具体程序性及实质规则，仍有待相关部门出台相应实施细则或其他配套文件加以阐明。对此，我们建议有意向搭上这“第四驾马车”的相关从业者继续关注后续出台的实施细则或任何相关指南性文件。
